10月18日，第五屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇成功舉辦。論壇上，復(fù)旦大學(xué)許閑教授團(tuán)隊(duì)發(fā)布《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》報(bào)告，系統(tǒng)梳理了惠民保市場(chǎng)的最新進(jìn)展、特定高額藥品目錄建設(shè)及高質(zhì)量發(fā)展路徑，為商業(yè)健康保險(xiǎn)與國(guó)家健康戰(zhàn)略協(xié)同提供了重要數(shù)據(jù)支持和前瞻思考。
報(bào)告顯示，截至2025年7月31日，全國(guó)累計(jì)推出313款地方性惠民保產(chǎn)品，2025年新增產(chǎn)品9款，市場(chǎng)增速為2.96%?；菝癖Ｊ臧l(fā)展，市場(chǎng)格局正從“增量擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“存量?jī)?yōu)化”的高質(zhì)量發(fā)展階段，產(chǎn)品格局“傳統(tǒng)主導(dǎo)、多元并進(jìn)”，傳統(tǒng)型惠民保在正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品中占比超八成。運(yùn)營(yíng)方面，2023-2024年，正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品占比下降約7.5個(gè)百分點(diǎn)，2024-2025年7月微降約1.2個(gè)百分點(diǎn)，當(dāng)前正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品維持在202款，基本盤趨于穩(wěn)定。新上線產(chǎn)品“雙輪驅(qū)動(dòng)”，一方面向湖北十堰、內(nèi)蒙古呼和浩特等下沉市場(chǎng)加速覆蓋，另一方面在已有市場(chǎng)深耕，如廣東新增普惠重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，廣西上線“守護(hù)保”系列重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。
特藥保障是惠民保重點(diǎn)創(chuàng)新領(lǐng)域，全國(guó)平均每款惠民保產(chǎn)品覆蓋41種特藥、28種適應(yīng)癥。169款基礎(chǔ)版?zhèn)鹘y(tǒng)惠民保產(chǎn)品中超80%涵蓋特藥責(zé)任，以惡性腫瘤為核心，拓展至罕見病及多種疾病治療領(lǐng)域。藥企層面，羅氏、信達(dá)等企業(yè)藥品參與度高。國(guó)內(nèi)特藥目錄以創(chuàng)新抗腫瘤藥為核心，海外特藥目錄在19個(gè)省市落地，罕見病藥品目錄涵蓋黏多糖貯積癥等高費(fèi)用疾病。此外，惠民保覆蓋CAR - T治療藥品，納入港澳藥械通藥品等地區(qū)特色目錄，部分地區(qū)還納入本土創(chuàng)新藥械，形成產(chǎn)業(yè)與民生良性互動(dòng)。
報(bào)告指出，當(dāng)前惠民保產(chǎn)品設(shè)置的負(fù)面清單和免責(zé)條款，主要聚焦于工傷、生育、第三方責(zé)任、境外就醫(yī)、未經(jīng)醫(yī)保結(jié)算、美容整形、違法犯罪、特藥使用限制等方面。定價(jià)機(jī)制上，產(chǎn)品從單一定價(jià)向差異化定價(jià)轉(zhuǎn)變，141款基礎(chǔ)版產(chǎn)品采用單一定價(jià)，平均價(jià)格95元，較2021年上漲，差異化定價(jià)基于年齡、健康等因素。保障責(zé)任方面，近半數(shù)產(chǎn)品提供多版本選擇，70款產(chǎn)品有兩個(gè)版本，7款有三個(gè)版本，廣東省多款產(chǎn)品設(shè)計(jì)了住院及在線問(wèn)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償加油包。國(guó)家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布通知，為惠民保健康發(fā)展指明方向，但惠民保未來(lái)仍面臨科學(xué)厘定費(fèi)率等挑戰(zhàn)。
國(guó)家金融監(jiān)督管理總局近期發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》，明確提出規(guī)范銷售行為、鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新與差異化定價(jià)，為惠民保的健康發(fā)展指明了方向。報(bào)告指出，惠民保的未來(lái)發(fā)展仍面臨挑戰(zhàn)，如何科學(xué)厘定費(fèi)率、合理設(shè)置免責(zé)條款、有效防范風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，是保障產(chǎn)品長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的關(guān)鍵。隨著市場(chǎng)基本盤的穩(wěn)定、產(chǎn)品創(chuàng)新的加速與監(jiān)管政策的完善，惠民保正迎來(lái)高質(zhì)量發(fā)展的新階段，將持續(xù)為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建貢獻(xiàn)重要力量。
